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讓「開心手術」病患更「開心」─談開心手術後併發縱
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讓「開心手術」病患更「開心」─談開心手術後併發縱膈腔炎的預防及處理(1)

環台醫療聯盟

資料來源:嘉義基督教醫院

嘉義基督教醫院 心臟血管外科 主治醫師 甘宗本

前言

目前開心手術最常使用的胸骨中央切開術是從十八世紀末開始的。然而直到百年後,
預防及治療其術後感染的併發症仍是心血管,胸腔及整型外科醫師的嚴峻挑戰。雖然
在施行過胸骨中央切開手術及體外心肺循環的病人,其術後發生縱膈腔傷口感染的機
率並不高─約為百分之一,但其死亡率卻高達14%到40%。而且有傷口感染的病人其住
院費用為其他正常病患的三倍。

發生率

根據以往大型的研究報告指出,開心手術後胸骨深部感染的發生率約在0.4%到2%之間
。近年來的研究報告指出其發生率大約為1%,而發生手術後傷口崩裂的機會又多過於
胸骨深部感染的發生率。

縱膈腔傷口感染的成因

由於免疫反應受到傷害以及細菌入侵的門戶大開,接受過體外心肺循環手術本身就有
發生縱膈腔炎的危險。在發生縱膈腔炎的病患最常培養出來的菌種是格蘭式陽性菌,
其中金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌合計就佔了70%到80%。有將近40%的病患被發現是
多種菌種的混合感染。格蘭式陰性菌及黴菌所造成的感染則較不常見。

目前認為術後縱膈腔傷口感染的成因,除了手術前後無菌技術未能確實外,可能尚包
括胸骨的不穩定以及傷口的癒合不良,使得細菌侵入到深層組織。此外,縱膈腔的引
流不完全也使得胸骨後方的積液容易成為細菌滋生的溫床。

預防的方法

在討論關於縱膈腔感染的預防之前,首先要確認縱膈腔感染的危險因子,包括糖尿病
,肥胖以及在冠狀動脈繞道術中使用兩側的胸內動脈等。這些危險因子是有加成性的
:例如若在糖尿病的病患使用兩側的胸內動脈,其術後發生縱膈腔感染的機率是正常
手術病患的五倍。根據美國克里夫蘭醫院的研究報告指出,縱膈腔感染的危險因子包
括:(1)肥胖〈即體重增加超過正常的20%〉;(2)在糖尿病的病患使用兩側的胸內動
脈;(3)手術時間過長以及;(4)手術後大量輸血等。

胸內動脈已被公認為是冠狀動脈繞道術中理想的導管選擇。這主要是因為其術後優異
的長期通暢率,在十年後超過90%仍然通暢,而大隱靜脈導管則只有60%。同時使用兩
側的胸內動脈長期下來是否優於只用單側目前仍然未有定論,然而許多研究報告都同
意,同時使用兩側的胸內動脈是造成縱膈腔傷口感染的危險因子。原因是當胸內動脈
被取下時,該側的胸骨即失去了超過90%的血液供應。然而,使用兩側胸內動脈會導致
較高的傷口感染率,也有可能是因為其相關因素加總起來的結果:諸如手術的時間較
長,電燒使用的增加,以及術後需要重返開刀房止血的機會較多等,而這些原因本身
就是傷口感染的危險因素。

其他的危險因子包括抽煙以及慢性肺部疾病的病史,手術後較長時間的使用呼吸器等
。手術後的大量出血,甚至重新打開胸骨止血,也是縱膈腔傷口感染的危險因子。也
有一些研究報告認為危險因子還包括年齡過高、男性、手術的種類、再次的手術、服
用類固醇以及之前縱膈腔曾接受過放射治療等。
Mon Jan 22 16:19:03 2007
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讓「開心手術」病患更「開心」─談開心手術後併發縱
#2
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讓「開心手術」病患更「開心」─談開心手術後併發縱膈腔炎的預防及處理(2)

環台醫療聯盟

資料來源:嘉義基督教醫院

嘉義基督教醫院 心臟血管外科 主治醫師 甘宗本

手術前後注意事項

手術前後使用預防性的抗生素已經成為開心手術的標準程序,目前常規於開心手術前
後使用單一廣效的預防性抗生素。至於閉合胸骨前傷口的沖洗,根據國外研究報告,
使用生理食鹽水和優碘水溶液的兩組病患則無明顯的差異,在目前是常規使用2000ml
的溫鹽水。

手術技巧本身仍然是預防任何手術傷口感染的最重要因素。胸骨切開時偏離中線無疑
是造成術後傷口感染的重要成因。一旦發現胸骨切開不平均時,胸骨的縫合及固定就
更需要加強了。

手術後傷口感染的處理

首先要注意的是縱膈腔傷口感染的早期診斷。一般急性感染的症狀,如紅、腫、熱、
痛等,在縱隔腔發炎早期較不常被發現,且又常為手術後傷口的疼痛或其他部位的感
染所影響而不易判斷。在傷口局部沒有症狀的病患,發燒及白血球上升可能是感染早
期僅有的徵候。有70%到90%傷口感染的病患,最常見的症狀是傷口出現分泌物。其他
的症狀還包括傷口疼痛,傷口壓痛及胸骨不穩定等。縱膈腔傷口感染的早期診斷,需
要術後高度的警覺及傷口的觀察,術後不明原因的恢復遲緩,皆須考慮縱膈腔傷口感
染的可能性。縱膈腔炎平均發生於手術後的9到11天,但也有一些病患的症狀一直到出
院後才發生,因此在門診覆診時仔細的檢視傷口是不可或缺的。

抽血檢查的結果可幫助確定臨床上懷疑的診斷。手術48小時後,若病患體溫高於攝氏
38度,即應接受血液培養檢查,因為在開心手術後的早期,縱膈腔炎常是造成菌血症
的原因。胸部X光片對於縱膈腔傷口感染的早期診斷,沒有太大的幫助。胸部電腦斷層
掃瞄或合併縱膈腔抽吸術在診斷以及未來處理的計劃上有較重要的角色,但電腦斷層
掃瞄在手術兩週後方有鑑別診斷的價值。

縱膈腔傷口感染的治療方法,包括從單純的長期抗生素注射到將胸骨全部切除後,再
加上皮瓣移植的整型手術等。單獨使用長期的抗生素治療,由於過高的死亡率及併發
症發生率,目前已不再使用。同樣地,單純的傷口切開及引流有23%的死亡率及39%的
失敗率也無法被接受。

1993年起,國外心臟外科醫師首創在傷口清創,胸骨重新縫合後,使用封閉式的沖洗
及引流的方法用來治療手術後縱膈腔炎的病患,給予連續七天稀釋抗生素的沖洗及多
條的引流管引流,結果在16位縱膈腔炎的病患中沒有死亡及治療失敗的情形。時至今
日,這種簡單的方法依然被廣泛的採用。

由於在早期的報告中封閉式的沖洗及引流的方法,其結果無法令人滿意,以及對於碘
毒性的顧慮,不少人開始想到用皮瓣移植及整型手術的方法來取代。在隨後陸續的研
究報告中,發現這兩種方法使用在早期縱膈腔炎的病患,其比較的結果幾乎不分高下
。然而對於範圍廣泛的慢性縱膈腔炎病患,包括切除全部胸骨的徹底清創手術及延遲
的胸大肌皮瓣或腸繫膜皮瓣整型手術,則被視為理想的選擇,雖然其仍有再次感染及
胸骨不穩定的疑慮。近來也有醫師在徹底清創手術的同時就做胸大肌皮瓣或腸繫膜皮
瓣的整型手術,初步結果良好。

結論

開心手術後併發縱膈腔炎,是開心手術病患及心臟血管外科醫師的夢魘,預防當然更
重於治療。若一旦發生,早期的診斷除了抽血檢查及電腦斷層掃瞄,主要仍有賴於臨
床醫師對於病患及傷口的細心照料與觀察,根據縱膈腔炎的嚴重程度而給予最適合的
治療,將可使其相關的併發症、死亡率及醫療費用支出大大減少,讓開心手術病患更
開心。
Mon Jan 22 16:20:19 2007
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